椎間板ヘルニアの治療方法 選択と時期
2008年に椎間板ヘルニアに対する治療ガイドラインが編纂され、この疾患に対する知見が整理されました。ただ、ガイドラインを見て、もっとも実感される事は、この疾患については病態についてもその詳細についても殆どわかっていないということです。
そのためか、治療方針についてもある限られた条件を除いては確固たるものはないとことわられています。古くから本邦で広く行われている“けん引治療”ですら、その効果はしっかりと示されたものではないとガイドラインには書かれています。
椎間板ヘルニアによる諸症状は2～3カ月程度保存的治療を継続することによってその70～80％の例について症状が軽減するということが以前から知られています。しかしながら、この事実が医療者と患者さん双方を悩ませているのも又事実なのではないでしょうか。
私も椎間板ヘルニア患者の一人だったのですが、その症状はこの上なく激烈なものでした。おそらくその辛さは経験してみないと絶対に知ることができないでしょう。
保存的治療を続けていれば症状が改善していくこともありますが、改善するとしてもかなりの期間、我慢・辛抱を強いられるのが実際のところです。
つまり、いずれ症状が自然に消失するという理由で積極的に加療が施されず、強い痛みやしびれに耐えて待機する時間がかなり長くなっているのが実情です。そして待っていても結局症状がとれずに苦しみ続けることもあります。この疾患の治療に関しては、ここに問題があるのではないかと思います。
治療ガイドラインを参照すれば、運動障害（膀胱直腸障害を含む）を有するものを除いては、症状発症後2～3カ月の間、保存的治療を行うことで、およその症状が改善されると書かれています。
一方で、ガイドラインには治療方法についての具体的な選択基準についての記述がありません。
治療法は多数提示されていますが、通常は安静と消炎鎮痛剤の内服・外用がもっとも標準的な治療となります。すなわち異常をきたしている椎間板に直接加療しない消極的な治療が標準治療ということになります。
保険診療施設で施行可能なその他の治療には、電気治療、けん引、温熱療法、リハビリテーション治療などがありますが、これは二次的に誘発された周辺組織の緊張を緩和させ、症状の改善を期待するというもので、根本的な治療ではありません。
神経ブロック治療は、神経そのものの痛みの伝達を麻酔薬で断ち切るものです。対症療法的な治療ではありますが、いわゆる“痛みの悪循環”を断ち切ることで痛みの持続を緩和することができ、単なるその場しのぎ的な治療ではありません。
そうは言っても繰り返し治療を受けなければいけないことが多いのも事実です。その方法はいろいろあります。最も簡便なトリガーポイントブロック、硬膜外ブロック、そして神経根ブロックに分類されます。いずれの治療も複数回繰り返さないと症状が緩和されないことが殆どです。
保険診療機関以外で実施される治療方法にはマッサージ、整体、カイロプラクティック、整骨、鍼、灸、AKAなどがありますが、これらについても病態に対する直接的な加療ではありません。またこれらの実効性についても、それを証明するものは存在していません。
椎間板ヘルニアの治療法として、直接ヘルニアを除去するラブ法や内視鏡下椎間板摘出、髄核の一部を切除もしくはレーザーで蒸散させることにより内圧を減らして脊椎を圧迫していた部分を正常な位置に引き戻す髄核摘出術、PELD、PLDDが挙げられます。
ラブ法
ラブ法では、全身麻酔をして背中側を5～8ｃｍ切開し椎弓の一部を削り、髄核を取り除きます。手術後1～3日目から歩行ができるようになり、入院期間は1～2週間程度です。
内視鏡下椎間板摘出術
内視鏡下椎間板摘出術（Micro Endoscopic Discectomy、MED法）は、全身気管挿管にて皮膚を2～3cm切開し、髄核を摘出します。手術翌日から歩行はできますが、5日～1週間程度の入院が必要です。
髄核摘出術
髄核摘出術では、局所麻酔をして背中から直径4ミリ程度の管を刺して鉗子を入れ、X線、もしくはMRIの透視下で確認しながら椎間板の一部（髄核）を摘出します。手術時間は30分～1時間程度で、日帰りで行われることもあります。
PELD（Percutaneous Endoscopic Lumber Discectomy＝経皮的内視鏡ヘルニア摘出術）
PELD（Percutaneous Endoscopic Lumber Discectomy＝経皮的内視鏡ヘルニア摘出術）は、皮膚に6mmの穴を開け、そこから内視鏡を通して、微細メスによりヘルニアを切除するという方法です。局所麻酔で行います。
PLDD（Percutaneous LASER Disk Decompression＝経皮的レーザー椎間板減圧術）
PLDD（Percutaneous LASER Disk Decompression＝経皮的レーザー椎間板減圧術）は、
椎間板の髄核にレーザーを照射し、発生した熱により髄核を蒸散させることで椎間板内の圧力を弱め、突出したヘルニアを椎間板内に引き戻します。前述の摘出術とは異なり、皮膚を切開したりする必要がないので、体への負担が極めて軽いのが特徴です。
（「 PLDD治療について」の項に詳述）